Терапевт. Кандидат медицинских наук. Протасов Павел Геннадиевич

11 нежелательных явлений в онкологии, о которых стоит знать

Непредвиденные синдромы у онкологических больных могут возникать как осложнения самого заболевания и / или лечения опухоли. Прогнозируется, что в 2019 году будет зарегистрировано 1 762 450 новых случаев злокачественных новообразований (около 4 830 новых случаев заболевания в день). Учитывая стандартное внедрение существующих и новых методов лечения онкологических больных, крайне важно, не только знать, но и быстро распознавать потенциальные чрезвычайные ситуации, которые могут возникнуть у этих пациентов.

Непредвиденные явления в онкологии обычно классифицируются как метаболические, гематологические, структурные или связанные с лечением.

Синдром лизиса опухоли

  1. Адаптированная электронная микрофотография клетки, подвергающейся апоптозу, (Национального института рака / Сьюзен Арнольд).

Гематологические онкологические заболевания, быстрорастущие и объемные опухоли и новообразования, которые очень чувствительны к лечению, могут вызвать синдром лизиса опухоли (СЛО), сочетание тяжелых метаболических нарушений, после начала химиотерапии или облучения. Чаще  всего страдают те, у кого диагностирована  неходжкинская лимфома, острый лимфобластный лейкоз или острый миелоидный лейкоз.

Когда опухолевые клетки разрушаются (ФОТО 1), то выделяются калий, фосфор, белки и нуклеиновые кислоты. Элементы нуклеиновых кислот далее превращаются в мочевую кислоту, вызывая гиперурикемию.

Гиперурикемия может привести к почечной недостаточности, которая может усугубить связанную с этим гиперкалиемию (избыток солей калия в крови), что, в свою очередь, может привести к нарушению сердечного ритма, в том числе с фатальным исходом. Прогрессирующая гиперфосфатемия (избыток солей фосфора в крови) при СЛО усиливает нервно-мышечное возбуждение вплоть до судорог; как это ни парадоксально, это может также вызвать гипокальциемию (недостаток солей кальция в крови), приводящая к тетании, судорогам и сердечной аритмии (ФОТО 2).

11 нежелательных явлений в онкологии, о которых стоит знать

  1. Электрокардиограмма (ЭКГ), демонстрирующая комбинированную гиперкалиемию и гипокальциемию (из Wikimedia Commons / Jer5150).

Профилактика СЛО является лучшим способом снижения смертности. Однако, если синдром развивается, к лечению подключается агрессивная гидратация. Диуретики могут быть использованы для увеличения выделения жидкости и выведения калия с мочой.
Примечание: препараты для подщелачивания мочи больше не рекомендуются.

Если есть подозрение на гиперкалиемию, пациент должен оставаться под наблюдением ЭКГ. Кальций следует назначать для предотвращения нарушений ритма; инсулин, альбутерол и диуретики могут использоваться для коррекции уровня калия в крови. Для тяжелых случаев СЛО с выраженными ацидозом и гиперкалиемией применяется гемодиализ.

Гиперкальциемия.

У почти одной трети всех онкологических больных будет возникать  гиперкальциемия в какой-то момент течения их заболевания, с наибольшим риском у пациентов с раком молочной железы или легких и множественной миеломой. Наиболее распространенной причиной гиперкальциемии злокачественных новообразований является секреция белка, аналогичного паратиреоидному гормону (паратгормон), который имитирует его, что приводит к резорбции кости и снижению выведения кальция почками. Симптомы: тошнота, сильная общая слабость, вплоть до спутанности сознания.

11 нежелательных явлений в онкологии, о которых стоит знать

  1. Рентгеновское изображение левой плечевой кости с поражениями, связанными с множественной миеломой из Wikimedia Commons / Mikael Нäggström (А- «штампованные» округлые дефекты кости)

Применяется расчет уровня ионизированного кальция в сыворотке крови, чтобы точно оценить степень гиперкальциемии. Особенно у тех, кто не переносит большие объемы вводимой жидкости (например, при застойной сердечной недостаточности, при почечной недостаточности), может потребоваться гемодиализ для удаления избытка кальция.

Нейтропеническая лихорадка.

Нейтропеническая лихорадка, или фебрильная нейтропения, диагностируется у больного с абсолютным количеством нейтрофильных лейкоцитов  <1500 клеток/мкл и с измеренной в полости рта температурой выше 38 °C в течение более 1 часа. Избегайте измерения ректальной температуры. Существует высокий риск присоединения инфекции, если абсолютное количество нейтрофилов падает ниже 500 клеток/мкл или нейтропения длится дольше 7 дней. К сожалению, до 80% пациентов, находящихся на химиотерапии, выдают нейтропеническую лихорадку хотя бы один раз в течение курса лечения. Риск инфицирования еще больше увеличивается при наличии постоянных портов сосудистого доступа.

Изображение нейтрофильных лейкоцитов (стрелки) в мазке периферической крови окрашенных азуром-эозином

  1. Изображение нейтрофильных лейкоцитов (стрелки) в мазке периферической крови окрашенных азуром-эозином (из Wikimedia Commons).

Показано, что раннее применение антибиотиков широкого спектра действия снижает смертность у больных с нейтропенической лихорадкой. Если пациент соответствует критериям низкого риска и лечащий врач-онколог соглашается с выпиской из блока интенсивной терапии после курса антибактериальной внутривенной терапии, то их таблетированное использование должно быть продолжено в домашних условиях под регулярным наблюдением.

Тифлит
Тифлит, также известный как нейтропенический энтероколит, начинается с воспаления внутренней оболочки кишки и прогрессирует вплоть до некроза всей стенки. Без лечения смертность от этого заболевания приближается к 100%. Пациенты поступают в блок неотложной терапии с лихорадкой, диареей, меленой и болью в животе. Выраженная нейтропения предрасполагает к этому опасному для жизни состоянию. Для своевременной диагностики необходимо незамедлительное выполнение компьютерной томографии (КТ).
КТ картина тифлита у пациента на фоне химиотерапии лимфомы

  1. КТ картина тифлита у пациента на фоне химиотерапии лимфомы (от Rizzo S, Bellomi M. Ecancermedicalscience. 2010;4:193)

Результаты КТ-сканирования могут демонстрировать утолщение стенки кишечника, инвагинаты, вздутие кишок или кишечную непроходимость.

Лечение начинается с комбинированной лекарственной терапии. Если возникает клиническое ухудшение или перфорация стенки кишечника, тяжелый сепсис переходят к хирургическому лечению.

Синдром повышенной вязкости крови.

Синдром гипервязкости возникает, когда избыток опухолевых белков (например, клоновые гамма-глобулины) в кровотоке увеличивают вязкость циркулирующей крови и оказывают повышенное воздействие на кровеносные сосуды. Чаще всего страдают пациенты с макроглобулинемией Вальденстрема или множественной миеломой.

Наружные кровотечения, например, такие как носовое кровотечение, являются частым следствием повреждения сосудистой стенки. Пациенты также могут, жаловаться на зрительные нарушения, такие как ухудшение зрения или диплопия. в тяжелых случаях может произойти закупорка центральной вены сетчатки или отслоение сетчатки.

Могут присутствовать головокружение, шум в ушах и нарушение координации движений. Нарастающая вязкость крови также может привести к судорогам, инсульту и коме.

КТ скан при ишемии кишечника (Изображение из Wikimedia Commons / James Heilman, MD)

  1. КТ скан при ишемии кишечника (Изображение из Wikimedia Commons / James Heilman, MD).

Ишемия кишечника (ФОТО 6) может развиваться вследствие микрососудистого повреждения и образования микротромбов, которые снижают кровоснабжение по брыжеечным сосудам.

Сердечная недостаточность может быть следствие увеличения объёма циркулирующей крови.

Изображение аппарата плазмафереза (источникWikimedia Commons)

  1. Изображение аппарата плазмафереза (источник Wikimedia Commons).

Лечение синдрома гипервязкости включает в себя первичное воздействие на опухолевый клон клеток с сопутствующим удалением избытка гамма-глобулинов посредством плазмафереза, за которым может последовать таргетная химиотерапия.

Однако, если в результате гипервязкости присутствуют неврологические, офтальмологические или сердечно-сосудистые нарушения следует проводить неотложный плазмаферез (ФОТО 7).

Синдром верхней полой вены.

Синдром верхней полой вены (ВПВ) встречается у больных, когда растущая опухоль сжимает кровеносный сосуд, затрудняя возвращение крови к сердцу. Большинство случаев вызвано злокачественными новообразованиями, в частности, раком легких и лимфомой. Тем не менее, тромбоз и пострадиационный фиброз также являются вероятными причинами.

Одышка и отек лица являются наиболее частыми проявлениями синдрома ВПВ. В результате этого состояния у пациентов могут развиться сужение дыхательных путей, отек гортани, плевральный выпот и отек головного мозга. У некоторых пациентов симптомы могут быть слабо выраженными, если ВПВ сдавливается медленно и у них развивается коллатеральный кровоток.

коллатеральный кровоток при синдроме ВПВ от Ferencga

  1. Слева — коллатеральный кровоток при синдроме ВПВ от Ferencga (слева). Справа — рентгенография органов грудной клетки (в фокусе — образование в средостении) от James Heilman, MD (Wikimedia Commons).

Если коллатеральный кровоток отсутствует и компрессия ВПВ развивается быстро, может развиться выраженный отек дыхательных путей, требующий неотложного лечения.

При осмотре пациентов с синдромом ВПВ могут отмечаться полнокровие лица и расширение вен шейки (на ФОТО 8 слева ). Выполнение рентгеновских снимков грудной клетки является надлежащим первым шагом в постановке диагноза, так как большинство изображений будут с патологией и иметь признаки опухоли (правое изображение ФОТО 8). Тем не менее, КТ сканирование с контрастом является идеальным визуализирующим исследованием (ФОТО 9).

КТ грудной клетки с контрастированием, показывающее сужение ВПВ

  1. КТ грудной клетки с контрастированием, показывающее сужение ВПВ (стрелка) ( Senthilvel E, Papadakis A, Jain V, Bruner J. Cases J. 2009;2:6463. [Открытый доступ.])

В качестве временной меры интервенционный рентгенолог может установить стент в ВПВ для облегчения симптомов. Химиотерапия и лучевая терапия используются в качестве основного лечения, хотя долгосрочная выживаемость, как правило, непродолжительная.

Эпидуральная компрессия спинного мозга.

Ряд онкологических больных поступают в отделение интенсивной терапии с болями в спине. Врачи скорой помощи должны проявлять бдительность при оценке этих пациентов на предмет опухолевой компрессии спинного мозга. Множественная миелома, рак легких и рак молочной железы являются наиболее частыми источниками метастазов в позвоночник с последующим сдавливанием спинного мозга.

В фокусе сдавление участка спинного мозга, выявленного при выполнении магнитно-резонансной томографии(МРТ)

  1. В фокусе сдавление участка спинного мозга, выявленного при выполнении магнитно-резонансной томографии(МРТ) (от Kasper EM, LAM FC, Luedi MM, Zinn po, Pihan GA. BMC Neurol. 2012;12:64. [Открытый доступ])

Грудной отдел позвоночника подвержен наибольшему риску компрессии спинного мозга опухолью (ФОТО 10, поражены несколько уровней). В этой области позвоночника самое развитое кровообращение, больше позвонков и канал спинного мозга является самым узким.

Магнитно-резонансная урография у пациента с нейрогенным мочевым пузырем

  1. Магнитно-резонансная урография у пациента с нейрогенным мочевым пузырем (Liao L. Int J Mol Sci. 2015;16(8):18580-600. [Открытый доступ])

Дисфункция кишечника или мочевого пузыря встречается у половины всех пациентов с эпидуральной компрессией спинного мозга. Исследование остаточного объема мочи в мочевом пузыре может помочь в выявлении скрытых результатов.

При подозрение на опухолевую компрессию спинного мозга, показана МРТ всего позвоночника, потому что у более 30% пострадавших пациентов будет более одного места компрессии.

Если позвоночник нестабилен, скорее всего, для стабилизации потребуется операция. Окончательная терапия эпидуральной компрессии включает хирургическое вмешательство и лучевую терапию.

Злокачественный выпот  в перикарде.

Изображение большого перикардиального выпота на УЗИ

  1. Изображение большого перикардиального выпота на УЗИ (источник Flickr / Tim Kubacki).

Если у онкологического больного диагностирован выпот в перикарде, дифференциальный диагноз должен включать метастатическое поражение, а также радиационно-индуцированный, инфекционный и аутоиммунный генез.

У большинства пациентов со злокачественным выпотом из перикарда возникает одышка. Рак легких и молочной железы, чаще всего, метастазируют в перикард.

Прикроватное УЗИ является диагностическим тестом выбора.

Мукозит.

Изображение от Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad a, Tenenbaum H, Wood R. PLoS One

  1. Изображение от Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad a, Tenenbaum H, Wood R. PLoS One. 2014; 9 (3): e91733. [Открытый доступ.]

Химиотерапия и / или лучевая терапия имеют /имеют много болезненных побочных эффектов, включая мукозит. В тяжелых случаях у пациентов могут развиться язвы слизистой оболочки, которые достигают подслизистого слоя. Также необходимо помнить, что сами по себе оппортунистические инфекции могут вызывать мукозит. Хотя поражения полости рта легче всего диагностировать, это состояние может развиться на любой части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Симптоматически, мукозит приводит к значительному снижению качества жизни, вызывая сильную боль особенно при употреблении пищи. Однако такое разрушение слизистого барьера также подвергает пациентов высокому риску присоединения инфекций и даже к бактериемии.

Боль.

Многие онкологические пациенты будут страдать от боли в какой-то момент течения заболевания. Некоторые злокачественные новообразования чаще протекают с болевым синдромом, чем другие. При этом наибольшая распространенность отмечается у пациентов с раком головы и шеи. В целом, спина, живот, плечи и бёдра являются наиболее частыми местами проекции раковой боли.

Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует рассматривать в качестве первой линии лечения легкой боли. НПВП эффективно сочетаются с опиоидами и могут быть особенно полезны для снижения боли в околосуставных тканях, суставах и костях.

Изображение универсального трансдермального пластыря с фентанилом

  1. Изображение универсального трансдермального пластыря с фентанилом (Wikimedia Commons / DanielTahar).

В некоторых зарубежных странах каннабиоиды используются для лечения боли, которая плохо контролируется опиоидной терапией. Хотя некоторые исследования показали уменьшение боли, лечение каннабисом не является первой линией и чаще эффективно в сочетании с другими схемами обезболивания.

По материалам MEDSCAPE.COM

Прием ведет опытный врач Протасов Павел Геннадиевич.

Медицинский центр находится по адресу: г. Красногорск, Павшинский бульвар, дом 34.

Уточнить информацию и записаться на прием можно по номеру телефона: 8 (495) 488-71-03