Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Содружественное косоглазие – это форма глазодвигательных нарушений, для которой характерно отклонение глаза от общей точки фиксации с последующим нарушением бинокулярного зрения. Симптоматика заболевания представлена ухудшением зрения, компенсаторным наклоном головы, повышенной зрительной утомляемостью. Для диагностики применяются офтальмологические тесты (Уорса, Баголини, четырехточечный цветотест), синоптофор, визометрия, компьютерная рефрактометрия. Лечение включает в себя коррекцию аномалий рефракции, плеоптические методы нивелирования амблиопии, ортопто-диплопические методики и хирургическое устранение вертикального угла девиации.

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Содружественное косоглазие принято считать патологией раннего детского возраста. Согласно статистическим данным, у 9% детей первые признаки заболевания выявляются еще в неонатальном периоде. После 3-х лет вероятность развития болезни резко снижается.

Распространенность конвергирующего типа страбизма достигает 89,9%, в то время как дивергирующего – всего 10,2%. Доказано, что у 25-40% больных старшего возраста в основе патогенеза лежит спазм аккомодации. На долю генетически детерминированных форм косоглазия приходится около 25%.

Страбизм с одинаковой частой встречается у лиц мужского и женского пола.

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Содружественное косоглазие

У части больных прослеживается наследственная предрасположенность к развитию патологии. Однако наследуется не сам страбизм, а ряд факторов, которые способствуют возникновению клиники заболевания.

Родители часто связывают симптоматику патологии с воздействием тератогенных факторов в период беременности (инфекции, ионизирующее излучение, прием медикаментов).

Основные причины содружественной формы косоглазия включают:

  • Монокулярную зрительную дисфункцию. При одностороннем ухудшении зрения или амаврозе способность одновременно видеть изображение обоими глазами резко снижена или утрачена. Нарушается фокусировка взгляда на изображении. Это приводит к отклонению глаза с более выраженными аномалиями рефракции в сторону.
  • Анизейконию. При разных параметрах изображения на внутренней оболочке глаза процесс их «слияния» затруднен. Даже слабо выраженная анизейкония потенцирует возникновение болезни. Часто данная причина содружественного косоглазия остается не диагностированной.
  • Патологию центральной нервной системы (ЦНС). Органические поражения корковых и подкорковых центров ведут к дисфункции в аккомодационно-рефракционном аппарате. При заболеваниях ЦНС в ответ на аккомодационный стимул не развиваются адекватные конвергентно-дивергентные движения глаз.

Бинокулярное зрение необходимо рассматривать как постепенное становление стойкой, но в то же время динамичной стереотипии нервных процессов. Функциональные связи между правой и левой половинами оптического анализатора образуются на 2-4 месяце жизни.

Однако окончательное формирование бинокулярного зрения возможно только в возрасте 2-6 лет. Поэтому первые симптомы заболевания чаще диагностируют у детей. Ввиду того, что оптомоторный механизм бификсации недостаточно устойчив, воздействие факторов внешней или внутренней среды приводит к его дисфункции.

С возрастом бинокулярная зрительная система становится более устойчивой, поэтому нарушения стереотипии встречаются реже.

В норме механизм стреоскопического видения функционирует благодаря единой системе, состоящей из нескольких звеньев: рецепторного аппарата, кортикальных, корковых и подкорковых центров. Косоглазие возникает при поражении на любом из уровней. Описаны случаи развития приобретенного варианта болезни при асимметрии лица, неправильном прикреплении глазодвигательных мышц.

Ведущим патогенетическим аспектом принято считать нарушение механизма бификсации. Это ведет к неспособности одновременно направить и сосредоточить взгляд на предмете. Изучена роль анизейконии как одного из пусковых факторов развития косоглазия содружественного типа в детском возрасте.

У взрослых людей бинокулярная система самостоятельно адаптируется к разному размеру изображений на сетчатке.

Качественной характеристикой страбизма является девиация. Она бывает стабильной и нестабильной. По величине девиации в клинической офтальмологии выделяют минимальное (до 5°), небольшое (6-10°), среднее (11-20°), выраженное (21-35°), значительно выраженное (более 35°) косоглазие. Согласно клинической классификации различают следующие формы содружественного косоглазия:

  • Конвергирующее (сходящееся, эзотропия). Это один из самых распространенных вариантов страбизма. Часто сочетается с гиперметропической рефракцией. Характерно отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации по направлению к медиальной стороне.
  • Дивергирующее (расходящееся, экзотропия). Может носить переходящий характер. Редко сочетается с рефракционными аномалиями. Зрительная дисфункция возникает вторично, на фоне ранее сформировавшегося содружественного косоглазия. Зрительная ось смещается в сторону виска.
  • Вертикальное (гипер-, гипотропия). Это наиболее неблагоприятный тип страбизма. Глаз на стороне поражения отклоняется вверх или вниз. Возможно сочетание вертикального косоглазия с конвергирующим или дивергирующим вариантом.

Ведущий симптом заболевания – переходящее или стабильное отклонение косящего глаза в сторону. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую зрительную дисфункцию. При развитии симптоматики страбизма после 5-6 лет наблюдается двоение перед глазами. Для детей до 5-летнего возраста, несмотря на расстройство бинокулярного зрения, диплопия не характерна.

Чтобы свести к минимуму выраженность симптоматики, пациенты наклоняют голову. Выполнение зрительной работы (чтение, просмотр фильма) ведет к быстрой утомляемости. При высоком нервном напряжении сконцентрировать взгляд на определенном предмете тяжелее, чем в состоянии полного покоя.

Описаны случаи альтернирующего косоглазия, когда оба глаза косят поочередно.

Больные, у которых первые признаки болезни развиваются в раннем детском возрасте, страдают кривошеей (тортиколлисом). Длительный наклон головы в сторону влечет за собой нарушения осанки.

При несвоевременном лечении дивергирующей формы заболевания развиваются рефракционные аномалии, наиболее частая из которых — миопия. Пациенты подвержены риску развития глазной мигрени.

При хирургических методах коррекции содружественного страбизма в раннем послеоперационном периоде может возникать вторичное обратное косоглазие, которое проявляется отклонением глаза в противоположную сторону.

Для постановки диагноза необходимо проанализировать анамнестические сведения, провести комплексное инструментальное обследование и специальные функциональные пробы.

Вне зависимости от характера течения всем пациентам проводится визометрия для измерения остроты зрения и компьютерная рефрактометрия для изучения типа клинической рефракции.

Основные методы диагностики заболевания представлены следующими исследованиями:

  • Тест Уорса. Для выполнения теста применяется проектор знаков. Помимо изучения особенностей одновременного, би- и мононокулярного зрения, методика позволяет выявить аномальное отклонение глазного яблока от вертикальной оси. При стереоскопическом зрении больной может рассмотреть четыре фигуры, при монокулярном – 2, а при одновременном – 5.
  • Цветотест Белостоцкого-Фридмана. Для проведения теста зрительные поля разделяют при помощи цветных фильтров. Обследуемому надевают очки, оснащенные специальным светофильтром. Пациент рассматривает цветные отверстия, и по аналогии с тестом Уорса определяется бинокулярный баланс рефракции.
  • Растровая гаплоскопия. Разделение зрительных полей проводится полосчатыми стеклами и растрами Баголини, расположенными взаимно перпендикулярно. Человек наблюдает за точечным источником света. При нормальном стереоскопическом зрении визуализируется 1 источник света и 2 луча в позиции пересечения, при монокулярном – 1 луч, при одновременном – крестообразная фигура и 2 источника света.
  • Синоптофор. Представляет собой гаплоскопический прибор, позволяющий наиболее точно оценить параметры зрительной функции. Методика дает возможность не только изучить особенности бинокулярного зрения, но величину угла девиации, способность к бифовеальному слиянию изображения и резервы фузии.

В лечении страбизма применяются консервативные и оперативные методики. При диагностике у больного аметропии на первом этапе проводится оптическая коррекция зрительной дисфункции. При этом линзы подбирают индивидуально, с учетом переносимости пациентом.

Они должны быть на 0,5-1,0 дптр ниже степени выявленной аномалии клинической рефракции. При амблиопии эффективно применение плеоптических методов терапии (окклюзия, пенализация, рефлексотерапия, ограниченный засвет макулы). Ортопто-диплопическое лечение представлено системой аппаратных упражнений.

Цель их использования – развитие способности фузии и восстановление стереоскопии.

Хирургическое лечение показано при вертикальном угле девиации, который нельзя устранить аппаратными методами. Операцию не рекомендовано проводить детям до 4-х и старше 6-7 лет. Оперативное лечение позволяет восстановить симметричное положение глаз посредством усиления или ослабления функций отдельных мышц.

В группу хирургических вмешательств с ослабляющим действием входят рецессия (изменение места прикрепления мышцы кзади), тенотомия (пересечение сухожилия), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек), удлинение мышцы с использованием методик пластической хирургии.

Усиливают действие мышцы при помощи резекции ее участка, формирования складки из мышечной или сухожильной ткани, пересадки зоны крепления мышцы кпереди.

При своевременном лечении прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Возможно полное устранение симптоматики страбизма.

Для профилактики содружественного косоглазия необходимо соблюдать правила зрительной гигиены, корректировать зрительную дисфункцию у больных с аметропией при помощи очков или контактных линз. Пациенты с данной патологией в анамнезе должны проходить контрольный осмотр у врача-офтальмолога 2 раза в год.

Однако для профилактики рецидива болезни после хирургического лечения показано проведение комплексного офтальмологического обследования 1 раз в год на протяжении 5 лет.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/ophthalmology/friendly-strabismus

Косоглазие

Косоглазие — это нарушение положения глаз, при котором выявляется отклонение одного или обоих глаз поочередно при взгляде прямо. При симметричном положении глаз изображения предметов попадают на центральные области каждого глаза. В кортикальных отделах зрительного анализатора происходит их слияние в единое бинокулярное изображение.

При косоглазии слияния не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение, получаемое косящим глазом.

При длительном существовании такого состояния развивается амблиопия (функциональное, обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз почти (или вообще) не задействован в зрительном процессе).

Причины возникновения косоглазия

Причины косоглазия очень разнообразны. Они могут быть как врожденного, так и приобретенного характера:

  • наличие аметропии (дальнозоркости, близорукости, астигматизма) средней и высокой степеней;
  • травмы;
  • параличи и парезы;
  • аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц;
  • заболевания центральной нервной системы;
  • стрессы;
  • инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и т. д);
  • соматические заболевания;
  • психические травмы (испуг);
  • резкое снижение остроты зрения одного глаза.

Симптомы косоглазия

В норме зрение у человека должно быть бинокулярным. Бинокулярное зрение – это зрение двумя глазами с соединением в зрительном анализаторе (коре головного мозга) изображений, полученных каждым глазом, в единый образ. Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения – позволяет видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину, телесность окружающего мира. При косоглазии этого соединения в зрительном анализаторе не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение косящего глаза.

изображение при косоглазии

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

нормальное изображение

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Специалисты выделяют две формы косоглазия: содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие

При содружественном косоглазии косит то левый, то правый глаз, при этом величина отклонения от прямого положения примерно одинаковая.

Практика показывает, что чаще косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует дальнозоркость. Причем дальнозоркость преобладает в случаях сходящегося косоглазия, а близорукость сочетается с расходящимся видом косоглазия.

Основной причиной содружественного косоглазия чаще всего является аметропия, и чем больше она выражена, тем большая ее роль в возникновении этой патологии.

К причинам содружественного косоглазия специалисты также относят:

  • состояние зрительной системы, когда острота зрения одного глаза значительно ниже остроты зрения другого;
  • заболевание зрительной системы, приводящее к слепоте или резкому снижению зрения;
  • некоррегированные аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм);
  • нарушения прозрачности преломляющих сред глаза;
  • заболевания сетчатки, зрительного нерва;
  • заболевания и повреждения центральной нервной системы;
  • врожденные различия в анатомическом строении обоих глаз.
Читайте также:  Ребенок 7 месяцев: кашель и сопли, что делать для снятия симптомов

Содружественное косоглазие характеризуется следующими основными признаками:

  • при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону (к носу, к виску, вверху, внизу);
  • может быть попеременное отклонение то одного, то другого глаза;
  • угол отклонения (первичный) (чаще или постоянно) косящего глаза при включении его в акт зрения почти всегда равен углу отклонения (вторичный) парного глаза;
  • подвижность глаза (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях;
  • отсутствует двоение перед глазами;
  • отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение;
  • возможно понижение зрения в косящем глазу;
  • часто выявляются аметропии различного вида (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (азиометропия).

Паралитическое косоглазие

При паралитическом косоглазии косит один глаз. Основным признаком этого вида косоглазия является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы и, как следствие, – нарушение бинокулярного зрения, двоение.

Причины возникновения этого вида косоглазия могут быть обусловлены поражением соответствующих нервов или нарушением морфологии и функции самих мышц.

Эти изменения могут носить врожденный характер или наступить вследствие инфекционных заболеваний, травм, опухолей, сосудистых заболеваний.

Признаки паралитического косоглазия:

  • ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц);
  • первичный угол отклонения (девиации) меньше вторичного;
  • отсутствие бинокулярного зрения, возможно, двоение;
  • вынужденное отклонение головы в сторону измененной мышцы;
  • головокружение.

Данный вид косоглазия может возникать у человека в любом возрасте. Он может быть также вызван повреждениями (травмами), токсикозами, отравлениями и т. п.

Кроме того, различаются следующие формы косоглазия:

  • сходящееся (часто сочетается с дальнозоркостью), когда глаз направлен к переносице;
  • расходящееся косоглазие (часто сочетается с близорукостью), когда глаз направлен к виску;
  • вертикальное (в случае, если глаз косит вверх или вниз).

При сходящемся косоглазии зрительная ось одного из глаз отклонена к носу. Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте и сначала нередко бывает непостоянным. Чаще всего данный вид косоглазия присутствует при дальнозоркости средней и высокой степеней.

При расходящемся косоглазии зрительная ось отклонена в сторону виска. Расходящееся косоглазие зачастую наличествует при врожденной или рано появившейся близорукости. Причинами появления расходящегося косоглазия могут быть травмы, заболевания головного мозга, испуг, инфекционные заболевания.

Помимо этого бывают и другие сочетания разных положений. Косоглазие может быть постоянным или периодически появляющимся.

Атипичные виды косоглазия – встречаются редко, обусловлены анатомическими аномалиями развития (синдром Дуана, Брауна, LVL-синдром и т. д.)

Косоглазие различают по нескольким критериям:

По времени возникновения:

  • врожденное;
  • приобретенное.

По стабильности отклонения:

  • постоянное;
  • непостоянное.

По вовлеченности глаз:

  • одностороннее (монолатеральное);
  • перемежающееся (альтернирующее).

По происхождению:

  • содружественное;
  • паралитическое.

По виду отклонения:

  • сходящееся (глаз направлен к переносице);
  • расходящееся (глаз направлен к виску);
  • вертикальное (отклонение глаза вверх или вниз);
  • смешанное.

Диагностика косоглазия

Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз «косоглазие», необходимо пройти тщательное обследование зрительной системы.

В офтальмологической клинике «Эксимер» диагностика проводится при помощи комплекса современного компьютеризированного оборудования и позволяет составить полную картину о зрении пациента.

Одним из критериев диагностики косоглазия является обследование с применением тестов на бинокулярное зрение.

Лечение косоглазия

При косоглазии обычно способность нормально видеть сохраняет только тот глаз, который осуществляет зрение. Глаз, отклоненный в сторону, видит со временем все хуже и хуже, его зрительные функции подавляются. Поэтому лечение косоглазия должно начинаться как можно раньше.

Лечение косоглазия может включать в себя:

  • оптическую коррекцию (очки, мягкие контактные линзы);
  • повышение остроты зрения обоих глаз (лечение амблиопии) при помощи аппаратных процедур;
  • ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения);
  • закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций;
  • хирургическое лечение.

Обычно к операции прибегают как к косметическому средству, так как сама по себе она редко восстанавливает бинокулярное зрение (когда два изображения, полученные глазами, мозг соединяет в одно).

Вид операции определяется хирургом уже непосредственно на операционном столе, так как при такой операции необходимо учитывать особенности расположения мышц у конкретного человека. Иногда оперируются сразу оба глаза, при некоторых видах косоглазия оперируется только один глаз.

Оперативное вмешательство направлено на то, чтобы усилить или ослабить одну из мышц, двигающих глазное яблоко.

Хирургическое лечение косоглазия выполняется в режиме «одного дня», под местной капельной анестезией. В этот же день пациент возвращается домой. Окончательное восстановление занимает около недели, однако после такой хирургической операции врачи настоятельно рекомендуют курс аппаратного лечения для оптимального восстановления зрительных функций.

  • Ë
  • È
  • Сколько времени нужно лежать в больнице после операции при косоглазии?

Хирургическое лечение по исправлению косоглазия в клиниках «Эксимер» выполняется в режиме «одного дня», амбулаторно. В этот же день пациент возвращается домой.

Ë

È

При косоглазии ребенку на здоровый глазик накладывают повязку. Лечение длится долго. Не «разучится» ли он видеть им?

Лечение по такой методике требует постоянного контроля остроты зрения (ОЗ) здорового глаза, а для повышения ОЗ худшего глаза существует специальный комплекс аппаратного лечения (лазерная терапия, амблиокор, электростимуляция и др.)

Ë

È

Мне 22 года. Косоглазие где-то с двух лет. Сейчас косоглазие заметно, только когда глаза устают. Возможно ли исправить полностью косоглазие каким-либо способом: операционным или с помощью компьютерных программ?

В зависимости от степени косоглазия и его выраженности возможно проведение как оперативного, так и консервативного лечения. Для выбора метода лечения и определения состояния зрительной системы нужно пройти диагностическое обследование.

Задать вопрос Все вопросы

Оценка статьи: 4.8/5 (281 оценок)

Источник: https://excimerclinic.ru/cross-eye/

Методы восстановления бинокулярности при содружественном косоглазии

Страбизм подразумевает нарушение бинокулярного зрения и проблемы с ориентацией в пространстве.

В этом смысле содружественное косоглазие переносится легче, поскольку при ухудшении бинокулярности двоение изображения отсутствует и проблем со зрительным распознаванием объектов не возникает.

Можно сказать, что содружественный страбизм является обратимым, то есть подается коррекции и не вызывает тяжелых осложнений. Но, как и другие виды страбизма, данную патологию следует лечить. Традиционно используют глазную гимнастику, а при ее неэффективности – лазерную коррекцию.

Специфика заболевания

Страбизмом страдает свыше 10 млн. населения планеты. И содружественное, и вторичное косоглазие доставляют существенный дискомфорт в жизни и требуют правильной коррекции.

В группу риска входят дети младшего возраста, чьи родители имеют проблемы со зрением. Причем речь идет не только о страбизме, но и об аметропиях различной степени.

Близорукость, дальнозоркость и астигматизм могут негативно повлиять на рефракцию и привести к ослаблению отдельных групп глазных мышц.

Своевременная диагностика позволяет вовремя начать лечение. В детском возрасте хорошие результаты дает глазная гимнастика. В ряде случаев удается обойтись без хирургической коррекции и полностью вернуть бинокулярное зрение.

У детей с рождения присутствует ложное косоглазие, которое вводит родителей в заблуждение. Иногда его сложно не заметить, но чаще оно не привлекает внимание и проходит самостоятельно. Родители не должны пренебрегать подобной симптоматикой. Современные методы исследования зрительного аппарата дают возможность выявить патологию на ранней стадии и блокировать дальнейшие нарушения.

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Иное дело – паралитическое косоглазие. В этом случае справиться с нарушением бинокулярности без хирургического вмешательства практически невозможно. Но подобные проблемы чаще встречаются у взрослых. Детский страбизм легче поддается лечению. Прогноз при раннем выявлении патологии положительный.

Разновидности страбизма

Косоглазие различается по определенным признакам. В зависимости от направления отклонения зрительной оси выделяют:

  • изотропию – кошение к носу, известно так же, как сходящееся содружественное косоглазие;
  • экзотропию – отклонения в сторону ушей;
  • гипер- и гипотропию – отклонение по вертикали вверх или вниз соответственно.

По степени аккомодации выделяют такие формы косоглазия, как:

  • аккомодационное – имеет место при рефракционных нарушениях. Когда разница в остроте зрения достигает критических отметок, то головной мозг перестает воспринимать информацию, получаемую с ослабленного глаза. В дальнейшем снижение зрения прогрессирует и хуже видящий глаз все меньше участвует в процессе визуального восприятия. Однако данная разновидность страбизма легко устраняется с помощью корригирующих линз;
  • неаккомодационное – не корректируется с помощью оптики, считается неизлечимым в случае применения медикаментозных и корригирующих методов терапии. Единственным способом избавиться от нарушения бинокулярности является хирургическое вмешательство;
  • частично аккомодационное – очковая коррекция позволяет улучшить ситуацию, но полностью восстановить зрение не удается даже при максимально точном подборе линз. Если не предпринять соответствующих мер, снижение зрения гарантировано.

  Дейтеранопия — причины искаженного цветовосприятия

Особенность содружественного страбизма в том, что подвижность глазных яблок сохраняется, а раздвоение картинки практически отсутствует.

Симптомы содружественного косоглазия

Обычно на страбизм указывает отклонение одного или обоих глаз от зрительной оси. Эти изменения видны невооруженным глазом, но иногда страбизм носит непостоянный характер, а кошению глаза подвержены попеременно. Более точно на заболевание указывают такие признаки, как:

  • отклонение радужки глаза при фиксации на предмете;
  • напряжение при концентрации зрения;
  • понижение зрения в более ослабленном глазу;
  • первичный угол отклонения равен вторичному;
  • дополнительно могут иметь место иные офтальмологические заболевания.

Расходящееся содружественное косоглазие у детей чаще возникает при прогрессирующей миопии. Гиперметропия провоцирует сходящееся содружественное косоглазие. Прямой связи между аметропиями и страбизмом нет, но снижение остроты зрения в любую сторону всегда усугубляет ситуацию и осложняет коррекцию.

Диагностика страбизма

Обычно страбизм является результатом наследственных патологий зрения.

Такие заболевания глаз, как врожденная катаракта, дисфункции стекловидного тела, бельмо роговицы и некоторые другие способны вызывать дисбинокулярный страбизм или усугубить имеющееся косоглазие.

В ходе диагностики удается выяснить, является ли косоглазие аккомодационным или нет. Это позволяет подобрать в дальнейшем эффективные методы коррекции.

Методом Гиршберга определяют угол косоглазия. Зная точный угол девиации, можно подобрать корригирующие линзы или другие методы лечения, которые позволят восстановить полную бинокулярность.

В ходе диагностики удается определить не только степень отклонения от оси, но и сопутствующие офтальмологические недуги. Оценивают остроту зрения, изучают состояние глазного дна, выявляют амблиопию или степень аметропии при их наличии.

Врожденный страбизм требует изучения наследственных факторов, а также поведения матери во время беременности. После того как будут выявлены причины косоглазия, легче начать процесс восстановления.

Не зная, что вызывает ослабление глазных мышц, трудно предотвратить повторный страбизм даже после хирургического лечения.

Если признаки содружественного косоглазия указывают на перинатальные глазные микротравмы, речь о восстановлении зрения с помощью глазной гимнастики и очковой коррекции не идет. В этом случае остается надеяться только на лазерную хирургию.

Методы восстановления бинокулярности

Если страбизм является результатом аметропии или амблиопии, то основные методы коррекции будут направлены на ликвидацию провоцирующих факторов. В связи с этим выделяют следующие этапы в лечении косоглазия:

  • очковая коррекция – позволяет скорректировать аметропию и анизотропию, повышает остроту зрения и вовлекает ослабленный глаз в зрительный процесс;
  • глазная гимнастика – укрепляет мышцы, повышает аккомодационные возможности, снижает вероятность осложнений, улучшает кровоснабжение тканей глаз. Традиционно используют упражнения, предусматривающие вращение глазных яблок, фиксацию на ближних и дальних предметах, работу со светом и тенью, пальминг;
  • плеоптика – позволяет активизировать ведомый глаз, предупреждает амблиопию и ослабление глазных мышц.
Читайте также:  Кашель при разговоре и возможные причины его возникновения

Лечение содружественного косоглазия тем эффективнее, чем раньше оно начато. Хороших результатов дает глазная гимнастика в детском возрасте. Но универсальных упражнений не бывает. В зависимости от разновидности аметропии подбирают соответствующие тренировки.

Расходящееся содружественное косоглазие у детей можно лечить с помощью ортоптики. Речь идет о специальных упражнениях на синоптофоре. Нормализовать работу глаз, снять напряжение, укрепить ослабленные мышцы помогут игровые программы на компьютере. Считается, что длительное пребывание перед монитором вредно для детского зрения, но разумное сочетание работы и отдыха дает неплохой результат.

  Что должен знать каждый о вертикальном косоглазии?

В случае прогрессирующей аметропии на одном глазу назначается окклюзия. Ведущий глаз исключается из процесса зрения на короткий промежуток времени. Процедуры повторяют на протяжении нескольких месяцев. Полную окклюзию практически не используют, глаз закрывают на несколько часов ежедневно. Данный метод можно использовать с 4-летнего возраста.

Лечение косоглазия содружественной и паралитической формы

Если консервативное лечение не дает нужного результата, прибегают к хирургическому вмешательству. Лазерная коррекция позволит устранить содружественное расходящееся косоглазие, сходящийся страбизм и другие патологии, связанные с кошением одного или обоих глаз. Операция предусматривает усечение одних мышц и ослабление других. В результате зрительная ось смещается в нужном направлении.

Профилактические мероприятия

Для предупреждения страбизма рекомендованы специальные упражнения, а также корригирующие очки.

В группу риска входят дети с наследственной предрасположенностью к глазным заболеваниям, а также лица, перенесшие операцию по коррекции страбизма в прошлом.

Хирургическое лечение не исключает рецидивов, поэтому своевременная и адекватная профилактика сумеет предотвратить патологический процесс.

Уже в полтора-два года ребенку можно предлагать корригирующие линзы. Назначают доступную гимнастику, которая предусматривает работу с картинками и стереоизображениями. Детям полезно давать задания, связанные с поиском отличий на картинках или обнаружением двух одинаковых предметов среди аналогичных. Эти упражнения повышают концентрацию внимания и способствуют более быстрой фокусировке.

Неплохо делать тренировку аккомодации. Самым простым упражнениям является работа со стеклом: его располагают близко к носу и помечают точкой, а затем переводят взгляд с точки на отдаленные предметы сквозь стекло.

Окклюзию можно рассматривать не только как метод коррекции косоглазия, но и его профилактики. Если наблюдается снижение остроты зрения одного глаза, но страбизм отсутствует, временная окклюзия позволит предупредить ухудшение зрения и ослабление мышц ведомого глаза.

Для «выключения» здорового глаза из процесса зрения используют специальные накладки или очки с затемненным стеклом. Как долго носить повязку, зависит от степени поражения ослабленного глаза. Желательно наблюдать за динамикой и отслеживать изменения.

Если окклюзия не дает нужного результата, значит, следует использовать другие методы коррекции зрения и профилактики страбизма.

К ухудшению остроты зрения приводят несоблюдение режима работы и отдыха, темное освещение в рабочей зоне, чрезмерные зрительные нагрузки.

Если убрать все провоцирующие факторы, то удастся надолго сохранить зрение и предотвратить нарушение бинокулярности. При наличии наследственной предрасположенности наблюдение у офтальмолога является обязательным.

Посещать врача следует не реже 1 раза в год, при прогрессирующей аметропии – раз в полгода.

Видео по теме

Источник: https://MedCeh.ru/zabolevaniya-glaz/sodruzhestvennoe-kosoglazie.html

50. Косоглазие: истинное, мнимое, скрытое, методы определения. Содружественное и паралитическое косоглазие. Дифференциальный диагноз

По
наличию или отсутствию бинокулярного
зрения можно отличить действи­тельное
косоглазие от мнимого, кажущегося, и от
скрытого — гетерофории1.

Ортофория2

правильное положение глазных яблок,
когда центры ро­говиц соответствуют
середине глазной щели, а зрительные оси
обоих глаз парал­лельны при фиксации
дальнего объекта. Идеально правильное
положение глазных яблок встречается
редко. У большинства людей имеется
небольшая гетерофория.

Мнимое
косоглазие — означает смещение центров
роговиц, обусловленное расхождением
зрительной и оптической осей глаза. При
мнимом косоглазии со­храняется
бинокулярное зрение, оно не нуждается
в лечении.

Скрытое
или латентное
косоглазие (гетерофория) — означает
тенден­цию глазных яблок к отклонению,
которая проявляется в период его
выключения из акта зрения (например,
когда человек не фиксирует взором
предмет, задумается, «уходит в себя»).
Гетерофория связана с различным тонусом
глазодвигательных мышц в такой момент.

Простейший способ выявления гетерофории
— выключение глазного яблока из акта
бинокулярного зрения, прикрыв его рукой
(предваритель­но пациента просят
фиксировать взор на каком-либо предмете).
Через несколько секунд убирают руку и
смотрят за положением глаза.

Если он
сделал установочное движение в сторону
фиксируемого вторым глазом предмета,
значит под рукой он был отклонен, что
означает наличие гетерофории. Гетерофория,
как правило, не нуждается в лечении, так
как исправляется актом бинокулярного
зрения.

Одна­ко при наличии особых
требований к бинокулярному зрению, чаще
всего по про­фессиональным причинам,
при гетерофории может выполняться
хирургическое лечение.

К
патологическим состояниям относится
явное косоглазие (гетеротропия). Оно
делится по этиологии процесса на
содружественное и паралитическое.

Различают
монолатеральное косоглазие, когда от
общей точки фиксации от­клоняется
только одно глазное яблоко, и двустороннее
(альтернирующее), при котором наблюдается
попеременное от­клонение то одного,
то другого глаза.

Способы
определения угла косоглазия

Самым
простым и ориентировочным спо­собом
является определение угла косо­глазия
по Гиршбергу (рисунок 16.3). На расстоянии
вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом
освещают оба глаза пациента и просят
фиксировать взглядом этот предмет.

На
роговице в проекции центра зрачка
некосящего глаза видно от­ражение
пучка света от офтальмоскопа или
фонарика. В косящем глазу положение
отражения света по отношению к центру
зрачка будет эксцентричным и определяет
величину угла косоглазия.

При положе­нии
отражения света по краю зрачка (при
средней ширине зрачка) угол косоглазия
будет 15, по краю радужки — 45, между ними
— 30, за лимбом — 60 градусов, и более

Определение
угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор
(рисунок 16.4) — прибор для оценки угла
косоглазия и количественной оценки
бинокулярного зрения, состоит из двух
трубок с зеркалом, расположенным под
прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого
глаза с окулярами, через которые каждому
глазу в отдельности предъявляются
картинки на слайдовом носителе. Рисун-

ки
взаимодополняют друг друга (рисунок
16.5), например, на одном — кошка с уша­ми,
но без хвоста, на другом — с хвостом, но
без ушей (рисунки могут быть различны­ми).

При параллельном положении зрительных
осей прибора рисунки сливаются так, что
получается одно полноценное изображение
предмета.

При наличии косоглазия для
получения единого рисунка необходимо
изменить положение труб синоптофора,
повернув их на угол, соответствующий
углу косоглазия. Перемещения отмечаются
на шкале, таким образом, синоптофор
позволяет определить угол косоглазия.

Существует
достаточно точный метод С. С. Головина
определения угла косо­глазия на
периметре со свечой.

В
настоящее время для наиболее точного
определения угла косоглазия приме­няется
прибор — компенсатор призматический
офтальмологический (КПО).

Первичный
угол отклонения —угол
отклонения косящего глаза. Вторичный
угол отклонения —угол
отклонения здорового глаза. Их определяют,
закрыв один глаз и проверив отклонение
второго под ладонью в мо­мент открытия.

Важнейшим
клиническим симптомом косоглазия
является нарушение бино­кулярного
зрения. Характер зрения определяют при
помощи четырехточечного цветотеста.

Пациенту ставят красную линзу перед
правым глазом, которая отсека­ет все
цвета кроме красного, перед левым —
зеленую, которая отсекает все цвета
кроме зеленого, и демонстрируют экран
с четырьмя кружками: один — красный,
два — зеленых и один — белый.

Если
пациент видит все четыре кружка — у
него бинокулярное зрение, только два
красных — монокулярное зрение правым
глазом, два зеленых — левым, пять кружков
— у него наличие одновременного зрения.

Содружественное
косоглазие

Содружественное
косоглазие возникает, как правило, в
детском возрасте и пред­ставляет
собой не только косметический дефект,
но и серьезный функциональный недостаток,
ограничивающий профессиональную
пригодность. Распространен­ность
содружественного косоглазия — 6-8%
среди населения детского возраста.
Основными
признаками

содружественного косоглазия являются:

  1. движение глаз в полном объеме;

  2. угол вторичного отклонения равен первичному;

  3. отсутствие двоения.

Классификация
содружественного косоглазия

По
направлению отклонения глазных яблок:

  1. сходящееся (внутреннее) — эзофория, эзотропия;

  2. расходящееся (наружное) — экзофория, экзотропия;

  3. вертикальное.

  • Термины
    «эзофория», «экзофория» означают
    тенденцию к отклонению глаз­ного
    яблока, «эзотропия», «экзотропия» —явное
    отклонение.
  • У
    70% лиц со сходящимся косоглазием
    наблюдается гиперметропия, так как у
    детей с гиперметропической рефракцией
    благодаря усиленной аккомодации
    воз­никает и усиленный импульс к
    конвергенции, в связи с чем глаз
    отклоняется кну­три.
  • У
    60% людей при расходящемся косоглазии —
    миопия, так как ослабление ак­комодации
    при этом виде рефракции ослабляет
    импульс к конвергенции, глаз от­клоняется
    кнаружи, появляется расходящееся
    косоглазие.
  • По
    происхождению процесса содружественное
    косоглазие подразделяется на:
    аккомодационное (составляет 35-40%),
    частично аккомодационное, неаккомода­ционное.

Аккомодационное
косоглазие обусловлено наличием
аметропии и на­рушением соотношения
аккомодации и конвергенции и проявляется
в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии
у ребенка не соответствующей возрасту
рефракции на­рушается аккомодация:
при гиперметропии она становится
чрезмерной, при мио­пии—недостаточной.

Бинокулярное зрение затрудняется,
изображение одного из глаз подавляется
сознанием (супрессия). Естественно, что
сознание подавляет менее четкое
изображение, идущее от глаза с большей
степенью аметропии.

Глаз, утрачивая
импульс к правильному положению из-за
отсутствия бинокулярного зре­ния,
отклоняется в орбите, так как его
положение в этот момент обусловливается
только тонусом глазодвигательных мышц.
Вначале хуже видящий глаз отклоняется
периодически, затем косоглазие становится
постоянным
(монолатераль­ным).

При равной или почти равной степени
аметропии и одинаковой остроте зрения
обычно возникает альтернирующее
косоглазие, при котором кора головно­го
мозга попеременно подавляет изображение
того и другого глаза. Определенная роль
в развитии косоглазия принадлежит
анизометропии и астигматизму.

Анизометропия
приводит к анизейконии, а невозможность
слияния в одно двух неодинаковых по
величине изображений вызывает
необходимость подавления одного из
них.

Для
уточнения принадлежности содружественного
косоглазия к аккомодацион­ному
варианту прибегают к восстановлению
правильных взаимоотношений между
аккомодацией и конвергенцией и между
аккомодацией обоих глаз путем коррек­ции
аметропии соответствующими линзами, в
результате чего косоглазие исчезает.
Аналогичный эффект при гиперметропии
имеет атропинизация. При ношении оч­ков
аккомодационное косоглазие исчезает,
бинокулярное зрение восстанавливает­ся.
Аккомодационное косоглазие является
наиболее благоприятным среди других
видов содружественного косоглазия.

Читайте также:  Впч генотипирование: особенности и варианты проведения с пояснением

Неаккомодационное
косоглазие развивается обычно с момента
рожде­ния ребенка или в течение первого
года жизни. Аномалии рефракции при этом
вы­ражены слабо, ношение очков его не
исправляет. В основе развития
неаккомода­ционного содружественного
косоглазия — аномалии развития
глазодвигательных мышц (изменение места
прикрепления, ширины основания мышцы
и т.д.

), связан­ные с внутриутробной
или родовой травмой, а также заболевания
в постнаталь- ном периоде. Часто
горизонтальное отклонение глазных
яблок при этом сопро­вождается
вертикальным компонентом.

Неаккомодационное
косоглазие следует рассматривать как
одно из проявлений детского церебрального
паралича, в кли­нической картине
которого на первый план выступает
неправильное положение глазных яблок.

Частично
аккомодационное косоглазие
занимает промежуточное положение между
двумя описанными выше видами.

Среди
факторов, ведущих к его возникновению
— аномалии рефракции средней степени,
анизометропия, астиг­матизм. Циклоплегики
и очки частично исправляют такое
косоглазие.

Частично аккомодационное
косоглазие связано как с необычными
условиями аккомодации, так и с парезами
глазодвигательных мышц.

Важными
клиническими проявлениями косоглазия
являются скотома торможения и анормальная
корреспонденция сетчаток. Они затрудняют
исправление косоглазия и, сами по себе,
с трудом поддаются лечению. По сути,
скотома торможения и анор­мальная
корреспонденция сетчаток являются
приспособлением для освобождения от
двоения при зрении двумя глазами.

Скотома
торможения — подавление
сознанием изображения одного из глаз,
имеет место при зрении двумя глазами.
При закрытии фиксирующего глаза скотома
исчезает, и центральное зрение в косящем
глазу восстанавливается.

Поэ­тому
скотому торможения называют еще
функциональной скотомой. При моноку­лярном
косоглазии постоянно существующая
скотома торможения у большинства больных
приводит к снижению зрения косящего
глаза.

Такое снижение зрения без видимых
органических причин называется
дисбинокулярной амблиопией.

Паралитическое
косоглазие

Паралитическое
косоглазие обусловлено парезом или
параличом одной или не­скольких
глазодвигательных мышц, связанным с
травмой, опухолью, инфекцией и т.д.

Отличить
паралитическое косоглазие от
содружественного позволят следующие
признаки:
отсутствие или ограничение подвижности
глазного яблока в сторону пораженной
мышцы, неравенство первичного и вторичного
углов отклонения (второй больше первого),
наличие двоения (диплопии).

Диплопия
бывает часто очень тягостной, и больные
предпочитают закрывать один глаз.

Ее
наличие связано с тем, что при сохранении
бинокулярного зрения изображение
рассматриваемого объекта попадает не
на корреспондирующие, а на диспаратные
(разноименные) точки сетчатки.

При
длительном существовании паралитического
косоглазия кора головного мозга подавляет
изображение кося­щего глаза, бинокулярное
зрение утрачивается и двоение прекращается.

Лечение
паралитического косоглазия направлено
прежде всего на устране­ние причины,
вызвавшей поражение нерва или мышцы
(ликвидация последствий травмы, удаление
опухоли и т. д.).

Консервативное
лечение заключается в стимуляции
пораженной мышцы ме- дикаментозно или
с использованием физиотерапии. При
отсутствии эффекта от консервативного
лечения прибегают к хирургическому.

Оно также заключается в усилении
пораженной мышцы и ослаблении антагониста.
Иногда вмешательство выполняется на
двух и более мышцах.

В решении вопроса
о сроках хирургическо­го лечения
принимают участие соответствующие
специалисты — онколог, невро­патолог
и т. д.

Источник: https://studfile.net/preview/3095912/page:18/

Содружественное косоглазие: возможно ли полное восстановление

В норме человек обладает бинокулярным зрением. Косоглазием, как известно, называется отклонение положения глаз от центральной оси. Эта проблема свойственна именно детскому возрасту, поэтому причиняет немало страданий неустойчивой психике ребенка, вызывая смех у сверстников.

Было бы гораздо проще, если бы этот дефект являлся всего лишь безобидным косметическим. Однако без соответствующего лечения, заболевание может со временем перейти в серьезное нарушение зрения.

Офтальмологи различают две формы косоглазия: содружественную и паралитическую.

Если рассматривать эти два вида патологии в сравнении, то содружественное легче переносится и быстрее поддается лечению.

Но все же любой процесс восстановления весьма длительный. При содружественном косоглазии, хотя и имеют место нарушения бинокулярного зрения, но окружающие предметы не раздваиваются, а значит отсутствует такой симптом, как головокружение.

Проявляется содружественное косоглазие гораздо чаще паралитического, обычно в раннем возрасте до трех лет, и если своевременно заняться коррекцией, то полностью исправляется. А вот паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте и прогноз не всегда благоприятный. По статистике косоглазию, именуемому содружественным, подвержены не более 2% детей по разным причинам.

Содружественное косоглазие относится к заболеваниям, обусловленным наследственными факторами. Ребенком заимствуется от родителей не собственно косоглазие, а физиологические особенности строения организма в целом, каких-либо нарушений в работе ЦНС, или дефект анатомии глаза, который может привести к такой патологии.

Причем часто заболевание носит врожденный характер. Это не значит, что у младенца сразу заметен зрительный дефект. Он начинает проявляться в период, когда аппарат глаза только настраивается на бинокулярное зрение.

Однако нарушения зрения могут возникнуть и по причине:

  • инфекционных воспалительных заболеваний глаз, которые привели к нарушению сетчатки или зрительного нерва;
  • близорукости и астигматизма (оптическая система глаза не имеет единого фокуса), которые не сразу были определены и скорректированы в ходе лечения;
  • разной остроты зрения глаз, где расхождение более 0,4 диоптрий (именно в косящем глазе снижено зрение);
  • затуманивания преломляющей среды глаза.

Как правило, при различных нарушениях обеих глаз или одного из них, мозговой анализатор не в силах адекватно собрать воедино картинку, сфокусировать взгляд на одном объекте. В таком случае центральная нервная система игнорирует менее четкое изображение и постепенно глаз с нарушенным зрением будет терять его еще больше.

Если не начать лечение, то один из глаз может вовсе остаться слепым. При содружественном косоглазии работа мышц глаз не нарушена, как при паралитическом, и они могут двигаться в любых направлениях.

В зависимости от направления косящего глаза различают косоглазие:

  • сходящееся (когда один из глаз или оба направлены внутрь, к носу);
  • расходящееся (направление наружу, к виску);
  • вертикальное (вверх-вниз);
  • комбинированное или сочетанное (совместное вертикальное и горизонтальное смещение взгляда).

Расходящееся косоглазие всегда сопровождается близорукость, а сходящееся – дальнозоркостью.

В зависимости от того, задействован один глаз или оба, принято дифференцировать косоглазие:

  • одностороннее или монолатеральное (когда отклоняется только один глаз);
  • двустороннее (смещены оба глаза);
  • альтернирующее (когда смещаются попеременно оба глаза).

Прежде чем приступить к коррекции содружественного косоглазия, врачу необходимо установить срок давности зрительного дефекта, является ли заболевание врожденным или приобретенным, первичным или вторичным.

При вторичном подразумеваются, кроме бинокулярной рассогласованности, анатомическая патология зрительного аппарата: нарушения работы нервных окончаний, роговицы, стекловидного тела и пр. Проводится полный сбор анамнеза, начиная с состояния матери во время беременности, родов, перенесенных заболеваний родителей и самого ребенка.

Затем проводится полное офтальмологическое обследование. Врачу необходимо установить преломляющие возможности оптического зрительного аппарата каждого глаза. Именно эта сила и измеряется в диоптриях.

Обязательно вне зависимости от остроты зрения, проверяется его характер:

  • монокулярное;
  • монокулярное альтернирующее;
  • одновременное;
  • бинокулярное.

Далее подбирается оптимальная схема очковой коррекции. Стоит заметить, что уже в ходе обследования офтальмолог делает вывод, насколько возможно исправить ситуацию с помощью оптики.

В этом случае применяется такой термин, как «аккомодация». Аккомодационная форма содружественного типа, к счастью, встречается у детей раннего возраста в 53% случаев.

Это значит, что, правильно подобранные корригирующие очки, смогут решить проблему.

Если причина дефекта кроется в парезе мышц глаза или других заболеваниях, вызвавших анатомические нарушения органа зрения, то решение будет только оперативное (неаккомодационная форма). Иногда речь идет о частично-аккомодационном дефекте, когда с помощью очков удается не полностью выправить дефект.

Лечение представляет собой комплексный процесс, который начинается с ношения корректирующих очков. Это правило актуально даже в случае младенцев с десятимесячного возраста. При неаккомодационной форме очки все равно необходимы.

Они не изменят положения глаз, но позволят затормозить падение зрения. Подбор очков проводится на широкий зрачок.

С 3-х лет можно пользоваться контактными линзами, которые не только положительно влияют на содружественное косоглазие, но и исправляют сопутствующий астигматизм.

Параллельно ношению очков проводятся дополнительные процедуры, направленные на лечение и увеличение остроты зрения:

  • окклюзия (проводится с 4-х лет): здоровый глаз на несколько месяцев закрывается специальной накладкой, чтобы увеличить нагрузку на плохо видящий;
  • раздражение световодом импульсной лампы центральной части сетчатки (с 2-3 лет);
  • лазерная плеоптика: тот же участок сетчатки раздражается гелий-неоновым лазерным излучением;
  • использование поляризационных фильтров (метод Гейденберга);
  • использование аппарата хейроскопа для борьбы со снижением остроты зрения;
  • рефлексотерапия;
  • электростимуляция.

Ортоптика – следующий этап, с помощью которого проводится лечение содружественного дефекта. Это игровая процедура на специальном приборе «Синоптофор» с участием компьютера, где на экран монитора выводятся упражнения интерактивных современных программ.

Затем следует последний, заключительный этап – диплоптика, который призван зафиксировать, закрепить выработанные достижения, а именно бинокулярное зрение. Все перечисленные этапы лечения могут занять около двух лет.

В том случае, когда вся терапия оказалась безуспешной, принимается решение об оперативном вмешательстве. Операция заключается в коррекции глазных мышц: укорочение более или увеличение менее развитой. Используются методы пересадки и пластики.

Когда патология связана с нарушением анатомии глаза, вряд ли смогут помочь народные рецепты, которые в большинстве своем основаны на отварах трав. Однако помочь традиционному лечению в некоторой степени можно, если применять регулярно питье именно тех ингредиентов, которые способствуют укреплению глазной мышцы.

Для этого используются корень аира, настой хвои, лист смородины садовой. Правда, если смородиновый чай пить приятно, то хвоя в той концентрации, в которой она рекомендуется (2 ст. л на 300 мл жидкости), имеет очень терпкий и горький вкус. Для маленького ребенка это будет трудной процедурой.

Вот от лечения шоколадом вряд ли малыш откажется. Понадобится качественный продукт с 60% какао в составе. Необходимо съедать по 4 квадратика 3 раза в день после еды. Известно, что это лакомство в некоторой степени укрепляет глазные мышцы и нервы. Существует ряд упражнений для глаз, которые можно легко делать в домашних условиях, посоветовавшись с врачом.

Только родителям следует очень внимательно подходить к такому виду лечения, соблюдая регулярность. Ведь для положительного результата нужно выполнять их не менее года.

В том возрасте, когда диагностируется косоглазие, ребенок еще не в силах осознать сложность заболевания, поэтому вся ответственность за результативность мероприятий ложится на родителей.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник: https://allergology.ru/glaza/sodruzhestvennoe-kosoglazie

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector